妊娠期的婦女屬于接種新冠疫苗的禁忌人群，可如果是接種疫苗之后才發(fā)現(xiàn)懷孕卻不需要采取特殊的醫(yī)學(xué)措施，這是不是矛盾呢？

撰文｜湯佩蘭王一葦

責(zé)編｜陳曉雪

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目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)批準(zhǔn)緊急使用的三款新冠疫苗，包括國(guó)藥集團(tuán)的兩支滅活疫苗和科興生物的一支滅活疫苗，均不建議孕婦接種。而其中兩支在國(guó)內(nèi)獲附條件批準(zhǔn)上市的，要求接種者年齡要求為18到59歲。這意味著老年群體尚不屬于國(guó)內(nèi)新冠病毒滅活疫苗的接種人群。

孕婦、哺乳期和老年人群體，何時(shí)可以接種新冠疫苗？接種新冠疫苗過程中，他們可能會(huì)碰到哪些問題？專家如何建議？

近日，微博上多位疫苗接種者反映，接種了第一針疫苗之后，發(fā)現(xiàn)自己懷孕。一些人擔(dān)心，第一針疫苗是否會(huì)影響到胎兒的發(fā)育，另外繼續(xù)打第二針疫苗是否會(huì)對(duì)胎兒發(fā)育造成負(fù)面影響。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)姜慶五等專家在接受界面新聞采訪時(shí)提到，在接種之后發(fā)現(xiàn)自己懷有身孕的孕婦，不需要主動(dòng)選擇流產(chǎn)。多位專家還表示，孕婦更應(yīng)該在做好密切監(jiān)測(cè)的同時(shí)，加強(qiáng)心理干預(yù)。因?yàn)榫o張擔(dān)憂造成的情緒波動(dòng)對(duì)胎兒的影響，可能會(huì)遠(yuǎn)大于新冠疫苗對(duì)孕婦的影響本身。[1]

生殖醫(yī)學(xué)專家、北京大學(xué)第三醫(yī)院院長(zhǎng)喬杰告訴《知識(shí)分子》，目前尚無法確切判斷打新冠疫苗對(duì)胎兒的影響。

“實(shí)在是沒有經(jīng)驗(yàn)，”她說，“因?yàn)闆]有孕期婦女接種疫苗安全性的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，沒有實(shí)驗(yàn)結(jié)果能夠說它是否有危險(xiǎn)，只能從機(jī)理上去推斷。應(yīng)該是風(fēng)險(xiǎn)不大。”

另外，打一針后發(fā)現(xiàn)懷孕，是否應(yīng)該打第二針，喬杰表示目前也沒有試驗(yàn)依據(jù)。

喬杰說，根據(jù)以往孕婦疫苗接種的經(jīng)驗(yàn)，感染風(fēng)險(xiǎn)不大的孕婦，第二針建議不打。“原則上這個(gè)時(shí)候，還是在不確定因素的情況下，要保守一點(diǎn)好，但是咱們國(guó)家注射的是滅活疫苗，安全性上相對(duì)好。如果是一線醫(yī)務(wù)工作者等感染高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)者，或者感染后容易發(fā)展成重癥的孕婦，可以與醫(yī)生充分討論后決定。”

目前，不建議孕婦群體接種新冠疫苗的指南或者說明文章，給出的理由基本上是缺乏相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。比如2021年1月《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布的一篇綜述文章提到，由于目前尚缺乏大樣本研究，故無法確定新冠疫苗對(duì)孕期和哺乳期女性及其子代的安全性，因此國(guó)內(nèi)目前建議暫緩孕期和哺乳期女性接種新冠疫苗[2]。

審核日期為2020年12月30日的國(guó)藥北生滅活疫苗說明書顯示，“目前尚未獲得孕婦及哺乳期婦女使用本品的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)”，妊娠期及哺乳期婦女被列為該疫苗使用的禁忌人群[3]。

而在香港附條件上市的科興滅活疫苗說明書中，“禁忌”接種人群包括妊娠期及哺乳期婦女。[4]

2021年2月18日，香港食物及衛(wèi)生局發(fā)布的中英文版的科興生物滅活疫苗說明書，顯示妊娠期及哺乳期婦女為接種禁忌對(duì)象。圖源：文獻(xiàn)4

中國(guó)疾控中心免疫規(guī)劃首席專家王華慶曾表示，接種禁忌是指不應(yīng)該接種疫苗的情況，但關(guān)于禁忌癥，不同的疫苗有不同的要求，并非是完全不變的，隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和疫苗研究的深入也會(huì)發(fā)生一些調(diào)整和完善。他以流感疫苗舉例，指出隨著研究和應(yīng)用的深入，還有更多的數(shù)據(jù)支撐，發(fā)現(xiàn)孕婦不良反應(yīng)發(fā)生情況和其他正常人群應(yīng)用沒有顯著差別，因此后來世界衛(wèi)生組織在流感疫苗應(yīng)用防控指南中，把孕婦接種流感疫苗作為優(yōu)先人群，中國(guó)也是如此[5]。

那么，在滅活疫苗之外，其他技術(shù)路線的新冠疫苗是否允許孕婦使用呢？

《知識(shí)分子》查閱了世界衛(wèi)生組織（WHO）、美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心、歐洲藥品管理局（EMA）等機(jī)構(gòu)的相關(guān)文件及專家建議。

由于目前針對(duì)孕婦接種新冠疫苗的試驗(yàn)數(shù)據(jù)缺乏，盡管過往沒有顯著數(shù)據(jù)證明接種疫苗會(huì)對(duì)孕婦和胎兒造成嚴(yán)重影響，大多數(shù)官方文件都不建議一般孕婦接種新冠疫苗。多份文件提到，相對(duì)普通人群，孕婦感染新冠后更易發(fā)展成重癥或死亡，也可能造成早產(chǎn)。同時(shí)，接種新冠疫苗有可能會(huì)有一些副作用，也許會(huì)影響胎兒[6]。WHO關(guān)于Moderna新冠疫苗的臨時(shí)指南，就建議懷孕期間不要接種該疫苗，除非是有高暴露風(fēng)險(xiǎn)或是患有合并癥的孕婦[7]。

美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心和歐洲藥品管理局則建議，孕婦的接種決定應(yīng)該在咨詢專業(yè)醫(yī)療意見的前提下，綜合利弊做出是否接種的決定[8,9]。

不過，或許很快將有孕婦接種輝瑞/BioNTech的mRNA疫苗的數(shù)據(jù)。

2021年2月18日，輝瑞/BioNTech聯(lián)合宣布，已經(jīng)完成全球II/III期研究首批受試者疫苗接種工作，以進(jìn)一步評(píng)估該疫苗在18歲以上孕婦群體中預(yù)防新冠病毒的安全性、耐受性和免疫原性。該臨床試驗(yàn)中約有4000名孕婦參與，懷孕時(shí)間24到34周內(nèi)。這項(xiàng)研究還將對(duì)嬰兒出生后六個(gè)月的時(shí)間內(nèi)跟蹤觀察，考察安全性以及母親所產(chǎn)生的保護(hù)性抗體是否會(huì)向嬰兒的轉(zhuǎn)移。[10]

如果有備孕計(jì)劃，可以接種新冠疫苗嗎？目前各國(guó)說法不同，但多強(qiáng)調(diào)注重風(fēng)險(xiǎn)和獲益的平衡。

2月10日，北京市疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的文章建議，備孕婦女須在疫苗接種后適當(dāng)推遲懷孕時(shí)間，參考其他滅活疫苗，建議在接種3個(gè)月以后懷孕[11]。

“不建議已經(jīng)準(zhǔn)備懷孕的并且本月可能懷孕的人打（新冠）疫苗，”喬杰說，“如果計(jì)劃懷孕，建議盡快接種。和剛剛接種過的育齡夫妻一樣，建議先避孕，接種后2個(gè)月再懷孕比較穩(wěn)妥。”江蘇省疾病預(yù)防控制中心副主任朱鳳才則認(rèn)為穩(wěn)妥起見，“懷孕前6個(gè)月內(nèi)不要打”。

喬杰強(qiáng)調(diào)，由于全球目前都還沒有針對(duì)孕婦妊娠全周期的比較完善的研究證據(jù)，各地的推薦方案都是在權(quán)衡利弊的情況下做出的。“如果你是高風(fēng)險(xiǎn)人群（又是孕婦），那么這個(gè)時(shí)候權(quán)衡利弊，看是打還是不打，”她說，“如果已經(jīng)是孕早期，沒有特殊情況，不建議（打），因?yàn)樵缙诋吘故翘焊鱾€(gè)器官形成的敏感的時(shí)期，如果已經(jīng)到了妊娠晚期，胎兒相對(duì)成熟，疫苗引起的母體免疫變化對(duì)胎兒的相對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)小一些。”

對(duì)于腺病毒載體疫苗，俄羅斯加馬列亞流行病學(xué)和微生物學(xué)國(guó)家研究中心主任金茨堡（AleksandrGintsburg）在接受媒體訪問時(shí)稱，不建議打算在3個(gè)月內(nèi)懷孕的人接種俄羅斯研發(fā)的“衛(wèi)星-V（Sputnik-V）”新冠疫苗。他指出，由于沒有在懷孕婦女身上進(jìn)行過“衛(wèi)星-V”的臨床試驗(yàn)，把這條建議寫入疫苗說明書是因?yàn)榉尚枰猍12]。

而針對(duì)mRNA疫苗，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心發(fā)布的指南則稱，備孕期女性在接種疫苗后不需要避孕[13]。

采訪中，一些哺乳期婦女也對(duì)新冠疫苗接種有所顧慮。一位在廣西柳州的女性表示，還不清楚疫苗的副作用，加上當(dāng)?shù)貨]有病例，管控也比較嚴(yán)，所以沒有打疫苗，但過了哺乳期會(huì)考慮；另一位居住在北京的女性表示，雖然公司和社區(qū)都提供了疫苗接種的選項(xiàng)，但提供的關(guān)于疫苗的信息比較少，總感覺不安全，又聽接種過的人提到嘔吐、嗜睡等反應(yīng)，覺得有些害怕，感覺疫苗“還不夠成熟”，對(duì)自己和孩子都有擔(dān)心。

對(duì)此，原上海市疾控中心免疫規(guī)劃科主管醫(yī)師陶黎納表示，疫苗本身的劑量很小，通常不考慮經(jīng)過乳汁到嬰兒體內(nèi)的問題。而且，母親打了疫苗通過乳汁給到寶寶，“好像從來沒有聽說過這種研究”，陶黎納說。

他還表示，接種疫苗后產(chǎn)生的抗體，有可能通過乳汁給到寶寶，“但這種抗體傳遞即便不是好事，也肯定不是壞事，認(rèn)為抗體可能對(duì)寶寶有負(fù)面影響，那是用化學(xué)藥安全性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)看疫苗，實(shí)際上疫苗不需要考慮這個(gè)問題。”

對(duì)于哺乳期婦女的接種建議，世衛(wèi)組織在Moderna和輝瑞-BioNTech新冠疫苗接種指南中表示，“預(yù)計(jì)哺乳期婦女的疫苗效力與其他成人相似”，不過目前沒有關(guān)于新冠疫苗對(duì)哺乳期婦女的安全性或者及因疫苗對(duì)母乳喂養(yǎng)兒童影響的數(shù)據(jù)。基于對(duì)mRNA原理的考量，“在生物學(xué)和臨床上不太可能對(duì)母乳喂養(yǎng)的兒童構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)，因此推薦哺乳期婦女接種新冠疫苗。”同時(shí)，不建議在接種疫苗后停止母乳喂養(yǎng)[14]。

老年人免疫力相對(duì)較弱，是新冠病毒的易感人群。那么老年人何時(shí)能夠接種上新冠疫苗呢？

目前，中國(guó)研發(fā)并已開展接種工作的三款新冠滅活疫苗尚未披露59歲以上老年人的臨床數(shù)據(jù)。各省市最初下發(fā)的新冠疫苗接種指南（參考沈陽等地）不建議60歲及以上的老人接種新冠疫苗。[15]

中國(guó)疫苗協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)封多佳接受中新網(wǎng)采訪時(shí)稱，中國(guó)新冠疫苗接種，第一步針對(duì)18至59歲重點(diǎn)人群、感染風(fēng)險(xiǎn)較高的人群；第二步根據(jù)疫苗供應(yīng)保障能力的提升情況，將逐步擴(kuò)大到高危人群接種，也就是感染新冠病毒后容易發(fā)生重癥的人群，主要包括老年人和有基礎(chǔ)疾病的人群；第三步再擴(kuò)大到全人群接種[16]。

2021年1月13日國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布會(huì)，也提到隨著新冠疫苗臨床研究數(shù)據(jù)的不斷完善，還有防控工作的需要，以及疫苗供應(yīng)量的不斷增加，疫苗接種的目標(biāo)人群將逐漸擴(kuò)大，也將包括60歲以上老年人[17]。

國(guó)藥集團(tuán)中國(guó)生物董事長(zhǎng)楊曉明在接受央視采訪時(shí)稱，國(guó)藥疫苗的臨床試驗(yàn)對(duì)所有年齡段都進(jìn)行了臨床觀察，其中60歲以上人群的臨床試驗(yàn)“也做了，也證明是安全有效的”，不過60歲以上人群的入組人數(shù)和疫苗效力仍未披露[18]。

在香港附條件上市的科興滅活疫苗說明書披露，該疫苗在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中60歲及以上人群所占比例較低，為5.10%。60歲及以上人群保護(hù)效力證據(jù)尚不充分，并在“注意事項(xiàng)”中提到目前對(duì)60歲及以上人群的保護(hù)效力數(shù)據(jù)有限，因此在接種使用時(shí)，需結(jié)合該人群健康狀態(tài)和暴露風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估接種本品的必要性。后續(xù)臨床試驗(yàn)將繼續(xù)開展60歲及以上人群保護(hù)效力研究，進(jìn)一步獲取該人群保護(hù)效力證據(jù)。[4]

全球已經(jīng)審批上市的其他多款疫苗，Moderna疫苗、輝瑞-BioNTech疫苗和牛津大學(xué)/阿斯利康疫苗對(duì)于老年人群的接種也有不同的要求。

針對(duì)Moderna公司研發(fā)的mRNA疫苗，世衛(wèi)組織建議，由于老年人面臨更大的新冠感染后重癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)，建議老年人接種疫苗。特殊情況下，預(yù)計(jì)壽命還剩3月以內(nèi)的非常脆弱的老年人則需要單獨(dú)評(píng)估[19]。

世衛(wèi)組織免疫戰(zhàn)略咨詢專家組（SAGE）建議將輝瑞-BioNTech疫苗優(yōu)先給有高暴露風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療工作者接種，然后是老年人，最后給其余人群接種[20]。

英國(guó)政府網(wǎng)站表示，65歲以上老年人屬于新冠疫苗的建議接種人群，可接種輝瑞/BioNTech和Moderna的mRNA疫苗和牛津大學(xué)/阿斯利康的腺病毒載體疫苗[21]。

不過，英國(guó)政府對(duì)老年人群的接種建議并非歐洲各國(guó)的普遍做法。

2021年1月29日，歐洲藥品管理局批準(zhǔn)了牛津大學(xué)/阿斯利康新冠疫苗有條件上市，有效性約60%。歐洲藥品管理局官網(wǎng)的一份新聞稿提到，臨床試驗(yàn)參與者大多數(shù)在18-55歲，而55歲以上人群的接種效力尚未達(dá)到這一數(shù)據(jù)[22]。

但是，新聞稿也稱，根據(jù)55歲以上群體中已觀察到的免疫反應(yīng)和其他疫苗的經(jīng)驗(yàn)，55歲以上人群仍能夠獲得保護(hù)。歐洲藥品管理局的專家認(rèn)為，該疫苗可用于老年人，正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)中包括較高比例的老年參與者，將提供更多信息。

目前，歐洲國(guó)家對(duì)老年群體使用該疫苗的年齡限制有著不同的建議。據(jù)BBC整理，德國(guó)、奧地利、瑞典、挪威、丹麥、荷蘭、西班牙和波蘭建議該疫苗在65歲以下的人群接種，意大利和比利時(shí)則建議55歲以下的人群接種[23]。

參考資料：

[1]接種新冠疫苗后才發(fā)現(xiàn)已懷孕，“準(zhǔn)媽媽”們應(yīng)該怎么做？

[2]孕期和哺乳期接種新型冠狀病毒疫苗的建議及依據(jù)《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》

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“對(duì)于接種疫苗的人懷孕了，不需要采取特殊的醫(yī)學(xué)措施，包括終止妊娠，這是我們對(duì)這種情況出現(xiàn)之后形成的一個(gè)共識(shí)，那么也寫到這次接種技術(shù)指南當(dāng)中去了，這樣就不要采取特殊的措施。”在接受央視新聞采訪時(shí)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃首席專家王華慶說，“那按照我們現(xiàn)在了解到的這個(gè)信息和前期應(yīng)用疫苗的一些基礎(chǔ)，那么我們從安全性判斷，這個(gè)當(dāng)然也是一個(gè)國(guó)際共識(shí)，不是我們自己的一個(gè)共識(shí)。”

60歲以上老人已經(jīng)全部納入接種范圍，12-17歲未成年人已采取分地區(qū)、分年齡段的方式有序推進(jìn)接種。